Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — симптомы и лечение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД), которую также называют возрастной макулодистрофией, — хроническое заболевание центральной области сетчатки. Изменения возникают в макуле — участке, который обеспечивает центральное зрение, необходимое для чтения, распознавания лиц и различения мелких деталей.

ВМД развивается преимущественно у людей старшего возраста и может протекать по-разному: от начальных изменений без заметного ухудшения зрения до выраженной атрофии или образования патологических сосудов под сетчаткой.

Тактика лечения зависит от формы и стадии заболевания. При неоваскулярной, или «влажной», ВМД основным методом лечения являются интравитреальные инъекции. При неэкссудативной, или «сухой», форме подход принципиально другой.

Что происходит с сетчаткой при ВМД

Макула расположена в центральной части сетчатки. Именно благодаря ей человек видит мелкие детали, читает, различает лица и выполняет работу, требующую высокой остроты зрения.

При ВМД изменяются структуры макулярной области, включая фоторецепторы, пигментный эпителий сетчатки и другие ткани. Одним из характерных признаков заболевания являются друзы — отложения, которые врач видит при исследовании глазного дна.

По мере развития заболевания изменения могут приводить либо к постепенной атрофии тканей макулы, либо к росту патологических сосудов с выходом жидкости или крови в ткани сетчатки.

Сухая и влажная ВМД — в чём разница

Традиционно пациенты чаще всего встречают разделение ВМД на «сухую» и «влажную» формы. В медицинской документации также используются термины «неэкссудативная» и «неоваскулярная» ВМД.

Сухая ВМД

При неэкссудативной ВМД отсутствует активный рост патологических сосудов с утечкой жидкости. Врач может обнаруживать друзы и изменения пигментного эпителия сетчатки.

Заболевание может долго не вызывать выраженных жалоб. Однако у части пациентов оно постепенно прогрессирует до поздней атрофической формы — географической атрофии.

Влажная ВМД

При неоваскулярной ВМД под сетчаткой или в её структурах развиваются патологические сосуды. Они могут пропускать жидкость и кровь, вызывая отёк, кровоизлияния и повреждение макулы.

Зрение при активной неоваскулярной ВМД способно ухудшаться значительно быстрее, чем при большинстве вариантов сухой формы. Поэтому появление новых искажений изображения или центрального пятна требует быстрого обследования.

Симптомы возрастной макулярной дегенерации

На ранней стадии человек может вообще не замечать изменений, особенно если процесс выражен только на одном глазу.

При прогрессировании ВМД могут появляться:

• затуманивание центрального зрения;
• искажение прямых линий — они кажутся волнистыми или изломанными;
• затруднения при чтении;
• необходимость более яркого освещения;
• снижение контрастности изображения;
• трудности при распознавании лиц;
• размытое или тёмное пятно в центре поля зрения.

Характерный симптом — метаморфопсии: прямые линии начинают выглядеть искривлёнными. Если такое изменение возникло недавно, особенно на одном глазу, необходимо исключить активную неоваскулярную ВМД.

Исчезает ли при ВМД периферическое зрение

Возрастная макулярная дегенерация поражает прежде всего центральную область сетчатки. Поэтому даже при выраженном заболевании периферическое зрение обычно сохраняется.

Именно центральный дефект, однако, сильнее всего мешает читать, различать лица и выполнять работу с мелкими объектами.

Что такое географическая атрофия

Географическая атрофия — поздняя атрофическая форма ВМД. При ней постепенно утрачиваются клетки наружных слоёв сетчатки, пигментного эпителия и связанные с ними структуры в отдельных участках макулярной области.

Атрофические участки со временем могут увеличиваться. Пока центральная ямка макулы остаётся относительно сохранной, измеренная острота зрения иногда бывает достаточно высокой, хотя человеку уже становится трудно читать и различать изображение при низкой контрастности.

При вовлечении центральной области снижение зрения становится более выраженным.

Как диагностируют ВМД

Для определения формы и стадии заболевания одного измерения остроты зрения недостаточно. Врач оценивает глазное дно и структуру макулярной области.

Осмотр глазного дна

При осмотре можно обнаружить друзы, изменения пигментного эпителия, атрофические участки, кровоизлияния и другие признаки заболевания.

Подробнее об исследовании — на странице офтальмоскопии.

Оптическая когерентная томография

ОКТ — одно из основных исследований при ВМД. Оно позволяет получить послойные изображения макулы и увидеть структурные изменения, наличие жидкости внутри или под сетчаткой, отслойку пигментного эпителия и другие признаки активности заболевания.

ОКТ используется не только при первичной диагностике, но и для наблюдения за пациентами в динамике и оценки ответа на лечение.

Подробнее — на странице оптической когерентной томографии.

Ангиографические и другие исследования

Если необходимо подробнее оценить сосудистые изменения, врач может назначить флюоресцентную ангиографию, ОКТ-ангиографию или другие методы визуализации.

Набор исследований определяется конкретной клинической ситуацией: выполнять все возможные исследования каждому пациенту с ВМД не требуется.

Как лечат возрастную макулярную дегенерацию

Универсального лечения «от макулодистрофии» не существует. Тактика принципиально различается при неэкссудативной и неоваскулярной формах и зависит от стадии заболевания.

Лечение влажной ВМД

Основой лечения активной неоваскулярной ВМД является интравитреальная терапия — введение лекарственного препарата непосредственно в стекловидное тело.

Анти-VEGF терапия

VEGF — один из факторов, участвующих в росте и повышенной проницаемости патологических сосудов. Препараты, воздействующие на VEGF-сигнальный путь, позволяют подавлять активность неоваскуляризации и уменьшать накопление жидкости в сетчатке.

Цель лечения — подавить активность заболевания, сохранить зрение и, когда это возможно, улучшить зрительные функции.

Обычно лечение не ограничивается одной инъекцией. Необходимость повторных введений и интервалы между ними определяют по состоянию глаза, результатам ОКТ и реакции на предыдущую терапию.

Подробнее о проведении процедуры, anti-VEGF терапии и последующем наблюдении — на странице интравитреальных инъекций.

Почему важно не затягивать лечение влажной ВМД

При активной неоваскуляризации жидкость и кровоизлияния повреждают структуры макулы. При длительном течении может сформироваться фиброзно-рубцовая ткань, и возможности восстановления зрения становятся ограниченнее.

Поэтому недавно появившиеся искажения прямых линий, центральное пятно или заметное ухудшение зрения на одном глазу — повод не откладывать обследование.

Лечение сухой ВМД

При сухой форме подход зависит от стадии и риска прогрессирования. Инъекции анти-VEGF не являются лечением обычной неэкссудативной ВМД без неоваскуляризации.

Пациенту может быть рекомендовано наблюдение с периодической оценкой макулы, коррекция модифицируемых факторов риска и, при определённых стадиях заболевания, специальная нутритивная формула AREDS2.

Нужны ли витамины AREDS2 всем пациентам с ВМД

Нет. Добавки по формуле AREDS2 предназначены не для профилактического приёма всеми людьми старшего возраста и не для любой стадии ВМД.

Их применение может быть целесообразно при определённых категориях возрастной макулярной дегенерации, когда доказано снижение риска прогрессирования до поздних форм заболевания.

Поэтому покупать «витамины для макулы» только потому, что обнаружена одна небольшая друза или человеку исполнилось 50 лет, не следует. Сначала необходимо определить стадию ВМД.

Современная формула AREDS2 содержит лютеин и зеаксантин вместо бета-каротина. Особенно важно не использовать содержащие бета-каротин старые варианты AREDS у курящих и бывших курильщиков.

Можно ли вылечить сухую ВМД уколами

Не следует переносить схему лечения влажной ВМД на сухую форму. Анти-VEGF препараты применяются при патологической неоваскуляризации, а не для лечения обычных друз или неэкссудативной ВМД.

Для поздней сухой ВМД с географической атрофией в мире появились препараты другого класса, направленные на систему комплемента. Их задача — замедлять увеличение атрофических участков, а не восстанавливать уже погибшие клетки сетчатки.

Доступность конкретных препаратов и показания к их применению зависят от регистрации лекарственного средства в конкретной стране и клинической ситуации, поэтому этот вариант нельзя считать универсальным стандартным лечением любой сухой ВМД.

Применяется ли лазер при влажной ВМД

В прошлом лазерная фотокоагуляция занимала значительно большее место в лечении неоваскулярной ВМД. Сегодня при большинстве вариантов активной влажной ВМД основной медикаментозной тактикой является интравитреальная терапия.

Лазерные методы и фотодинамическая терапия могут использоваться в отдельных клинических ситуациях и при определённых вариантах сосудистой патологии, но не заменяют современную анти-VEGF терапию для большинства пациентов с типичной неоваскулярной ВМД.

Что такое сетка Амслера

Сетка Амслера позволяет отдельно каждым глазом контролировать появление искажений в центральном поле зрения. При взгляде на центральную точку линии сетки должны восприниматься без новых изгибов, пропусков и искажений.

Такой самоконтроль может быть полезен пациентам, которым его рекомендовал офтальмолог, но он не заменяет ОКТ и осмотр врача.

Если ранее прямые линии выглядели нормально, а затем стали волнистыми, появилась новая область искажения или центральное пятно, следует обратиться к офтальмологу.

Факторы риска ВМД

Главным немодифицируемым фактором является возраст. Имеет значение также наследственная предрасположенность.

Среди факторов, на которые человек может влиять, особенно хорошо установлена связь ВМД с курением. Поэтому отказ от курения имеет значение не только для общего здоровья, но и для снижения риска прогрессирования возрастных изменений макулы.

Также разумно контролировать сердечно-сосудистые факторы риска и придерживаться полноценного рациона. Однако питание, солнцезащитные очки или пищевые добавки не следует рассматривать как замену наблюдению и необходимому офтальмологическому лечению.

Можно ли восстановить зрение при ВМД

Прогноз зависит от формы заболевания, состояния макулы и того, какие структурные изменения уже произошли.

При активной неоваскулярной ВМД современная интравитреальная терапия позволяет у многих пациентов стабилизировать заболевание, а у части — улучшить зрение. Но гарантировать возвращение прежней остроты зрения нельзя.

Если в макуле уже сформировалась выраженная атрофия или рубцовая ткань, утраченные фоторецепторы не восстанавливаются с помощью обычной анти-VEGF терапии.

При значительном необратимом снижении центрального зрения важным направлением становится зрительная реабилитация: подбор увеличивающих средств, электронных устройств и способов эффективнее использовать сохранившееся зрение.

ВМД поражает один или оба глаза?

Изменения могут быть выражены неодинаково. Иногда один глаз видит хорошо, а на другом уже имеется существенное поражение макулы.

Из-за этого человек может долго не замечать ухудшения: лучше видящий глаз частично компенсирует изменения второго. Поэтому при ВМД состояние каждого глаза оценивают отдельно.

Как часто нужно делать ОКТ при ВМД

Единого интервала для всех пациентов нет.

При стабильной неэкссудативной ВМД наблюдение может быть относительно редким. При активной влажной форме на фоне интравитреальной терапии обследования необходимы значительно чаще.

Интервал определяется стадией заболевания, активностью процесса, проведённым лечением и состоянием второго глаза.

Лечение возрастной макулярной дегенерации в Москве

При подозрении на ВМД важно сначала определить её форму и стадию. Для этого обычно необходимы осмотр сетчатки и ОКТ макулярной области, а в отдельных случаях — дополнительные исследования.

При активной неоваскулярной ВМД необходимо оценить показания к интравитреальной терапии и организовать дальнейшее наблюдение, поскольку лечение часто представляет собой не одну процедуру, а последовательность инъекций и контрольных исследований.

Если ВМД уже наблюдалась или лечилась, на консультацию полезно взять предыдущие ОКТ, заключения и сведения о выполненных интравитреальных инъекциях. Сравнение исследований в динамике помогает оценить активность заболевания и эффект терапии.

Другие заболевания и методы лечения заднего отдела глаза собраны в разделе лечения заболеваний сетчатки глаза.