Интравитреальные инъекции

Интравитреальная инъекция — введение лекарственного препарата непосредственно в стекловидное тело глаза. Такой способ позволяет доставить действующее вещество к сетчатке и другим структурам заднего отдела глаза в необходимой концентрации.

Чаще всего об интравитреальных инъекциях говорят в связи с anti-VEGF терапией. Она применяется при неоваскулярной («влажной») возрастной макулярной дегенерации, диабетическом макулярном отёке, макулярном отёке вследствие окклюзии вен сетчатки и некоторых других заболеваниях.

Для многих пациентов лечение представляет собой не один «укол в глаз», а последовательность инъекций с контрольными обследованиями. Препарат, интервалы между введениями и продолжительность терапии определяются диагнозом и ответом сетчатки на лечение.

Что такое интравитреальное введение препарата

Внутренняя часть глаза за хрусталиком заполнена прозрачным гелеобразным веществом — стекловидным телом. При интравитреальном введении небольшое количество лекарственного препарата вводят через белочную оболочку глаза непосредственно в полость стекловидного тела.

Это позволяет воздействовать на патологические процессы в сетчатке и сосудистой оболочке глаза непосредственно изнутри глаза.

Интравитреальная инъекция — медицинская процедура, которая выполняется офтальмологом с соблюдением условий асептики.

Что такое anti-VEGF терапия

VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста. Он участвует в образовании новых кровеносных сосудов и увеличении сосудистой проницаемости.

При некоторых заболеваниях глаза чрезмерная активность VEGF способствует росту патологических сосудов или выходу жидкости из сосудистого русла. В результате в сетчатке может возникать отёк, кровоизлияния и повреждение структур, необходимых для центрального зрения.

Anti-VEGF препараты подавляют этот патологический сигнальный путь. В зависимости от заболевания лечение позволяет уменьшить активность неоваскуляризации и макулярный отёк, стабилизировать зрение, а у части пациентов — улучшить зрительные функции.

При каких заболеваниях делают интравитреальные инъекции

Показания зависят от препарата. В ретинальной практике интравитреальная терапия наиболее часто применяется при заболеваниях, сопровождающихся патологической сосудистой проницаемостью, неоваскуляризацией или макулярным отёком.

Влажная возрастная макулярная дегенерация

При неоваскулярной ВМД под сетчаткой или в её структурах появляются патологические сосуды. Они могут пропускать жидкость и кровь, повреждая макулу.

Интравитреальная терапия препаратами, воздействующими на VEGF-сигнальный путь, является основным методом лечения активной неоваскулярной ВМД.

Подробнее о заболевании — на странице возрастной макулярной дегенерации.

Диабетический макулярный отёк

При сахарном диабете повреждение сосудов сетчатки может приводить к накоплению жидкости в области макулы. Если отёк затрагивает центральную область и влияет на зрительные функции, одним из основных вариантов лечения является интравитреальная anti-VEGF терапия.

При этом наличие диабетического макулярного отёка не означает, что каждому пациенту автоматически требуется одинаковая схема инъекций. Решение зависит от состояния макулы, остроты зрения и других клинических данных.

Подробнее — на странице диабетической ретинопатии.

Окклюзия вен сетчатки

После окклюзии центральной вены сетчатки или её ветви может развиваться макулярный отёк. Он способен значительно снижать центральное зрение.

Anti-VEGF препараты относятся к основным методам лечения макулярного отёка, связанного с венозными окклюзиями сетчатки.

Другие заболевания

Интравитреальное введение препаратов используется и при ряде других состояний — например, при некоторых вариантах хориоидальной неоваскуляризации, воспалительных заболеваниях и макулярном отёке другой природы.

При этом само наличие отёка сетчатки ещё не определяет выбор препарата. Сначала необходимо установить его причину.

Какие препараты вводят интравитреально

Интравитреально могут вводиться препараты разных фармакологических групп. Выбор зависит от заболевания и конкретной клинической ситуации.

Препараты, воздействующие на VEGF

Это основная группа препаратов для лечения многих заболеваний сетчатки, сопровождающихся неоваскуляризацией или макулярным отёком.

Разные препараты этой группы отличаются молекулярными особенностями, зарегистрированными показаниями и возможными режимами лечения. Поэтому выбирать препарат только по названию или совету другого пациента неправильно.

Кортикостероиды

В некоторых ситуациях для лечения макулярного отёка или воспалительных заболеваний могут использоваться интравитреальные кортикостероиды или лекарственные импланты пролонгированного действия.

У такой терапии есть собственные показания и риски, в том числе повышение внутриглазного давления и ускорение развития катаракты. Поэтому она не является простой взаимозаменяемой альтернативой anti-VEGF для любого пациента.

Другие препараты

Интравитреальный путь введения используется также для некоторых лекарственных средств при внутриглазных инфекциях и других специальных показаниях.

Поэтому понятия «интравитреальная инъекция» и «anti-VEGF» не полностью идентичны: первое обозначает способ введения препарата, второе — направление лекарственной терапии.

Какие исследования нужны перед инъекцией

Объём диагностики зависит от заболевания. При патологии макулы одним из основных методов является оптическая когерентная томография.

ОКТ позволяет оценить структуру центральной сетчатки, наличие внутри- и субретинальной жидкости, состояние пигментного эпителия и другие изменения. Исследование используется также для оценки динамики на фоне лечения.

Подробнее — на странице оптической когерентной томографии.

В зависимости от диагноза врач также может проводить осмотр глазного дна, фотографирование сетчатки, ОКТ-ангиографию, флюоресцентную ангиографию и другие исследования.

Подробнее об осмотре сетчатки — на странице офтальмоскопии.

Как делают интравитреальную инъекцию

Перед процедурой врач подтверждает, какой глаз необходимо лечить, какой препарат вводится и имеются ли противопоказания к проведению инъекции.

Для уменьшения чувствительности поверхности глаза применяют местную анестезию. Веки и область вокруг глаза обрабатывают, а для предотвращения моргания используют специальный векорасширитель.

После антисептической подготовки препарат вводят тонкой иглой через склеру в полость стекловидного тела на безопасном расстоянии от лимба.

Само введение занимает очень мало времени. Значительно больше времени обычно требуется на подготовку глаза и соблюдение необходимых условий проведения процедуры.

Больно ли делать укол в глаз

Сам вид процедуры часто вызывает у пациентов больше тревоги, чем её фактическое проведение.

Благодаря местной анестезии выраженная боль во время инъекции обычно отсутствует. Возможны ощущение давления, прикосновения или кратковременный дискомфорт.

После процедуры некоторое время могут сохраняться раздражение, слезотечение или ощущение инородного тела. Выраженная или нарастающая боль не должна восприниматься как обычное последствие инъекции и требует оценки врача.

Что можно видеть после интравитреальной инъекции

Сразу после введения препарата зрение может временно быть затуманенным. Иногда пациент замечает небольшое плавающее пятно или пузырёк, который постепенно исчезает.

На белой поверхности глаза в месте инъекции может появиться небольшое субконъюнктивальное кровоизлияние — красное пятно. Оно может выглядеть тревожно, но обычно постепенно рассасывается самостоятельно.

Однако внезапное выраженное ухудшение зрения, сильная боль или нарастающее покраснение требуют срочного обращения к офтальмологу.

Сколько инъекций потребуется

Заранее назвать одинаковое количество инъекций для всех пациентов невозможно.

Неоваскулярная ВМД, диабетический макулярный отёк и макулярный отёк после окклюзии вен сетчатки — разные заболевания. Даже при одном диагнозе активность процесса и ответ на препарат различаются.

На начальном этапе некоторые схемы предполагают несколько последовательных введений с относительно короткими интервалами. В дальнейшем лечение может продолжаться по индивидуальной схеме в зависимости от активности заболевания.

Решение о следующей инъекции принимают не потому, что пациент «уже сделал три укола», а с учётом диагноза, зрения, данных ОКТ и реакции на предыдущую терапию.

Почему одной инъекции часто недостаточно

Anti-VEGF препарат подавляет активность патологического процесса, но не всегда устраняет его причину навсегда.

После первоначального улучшения жидкость в сетчатке или признаки активности неоваскуляризации могут появляться снова. Поэтому лечение многих хронических заболеваний макулы требует длительного наблюдения.

Прекращать терапию самостоятельно после первого улучшения зрения или «сухой» ОКТ не следует. Решение об увеличении интервала или прекращении инъекций принимает врач на основании динамики заболевания.

Что такое режим Treat-and-Extend

При некоторых хронических заболеваниях сетчатки может применяться индивидуализированный режим Treat-and-Extend — «лечить и увеличивать интервал».

После достижения контроля над активностью заболевания интервалы между визитами и инъекциями постепенно увеличивают, если состояние сетчатки остаётся стабильным. При возобновлении активности интервал может снова сокращаться.

Такой подход позволяет подбирать частоту лечения индивидуально, а не использовать одинаковый график для каждого пациента.

Можно ли заменить уколы каплями или таблетками

При заболеваниях, для которых показана интравитреальная anti-VEGF терапия, обычные глазные капли не создают в заднем отделе глаза необходимую концентрацию препарата и не являются равноценной заменой инъекциям.

Витамины и пищевые добавки также не заменяют anti-VEGF лечение активной неоваскулярной ВМД или клинически значимого макулярного отёка, если врач установил показания к интравитреальной терапии.

Какие осложнения возможны

Интравитреальные инъекции выполняются очень широко, однако, как и любая внутриглазная процедура, они имеют потенциальные осложнения.

К ним относятся:

• внутриглазная инфекция — эндофтальмит;
• внутриглазное воспаление;
• повышение внутриглазного давления;
• кровоизлияние;
• разрыв или отслойка сетчатки;
• повреждение хрусталика и другие редкие осложнения.

Небольшое поверхностное кровоизлияние на белке глаза существенно отличается от внутриглазного кровотечения и само по себе обычно не является опасным осложнением.

Какие симптомы после инъекции требуют срочного обращения

После интравитреального введения особенно важно знать признаки возможного внутриглазного воспаления или инфекции.

Необходимо срочно связаться с офтальмологом или обратиться за неотложной офтальмологической помощью, если появились:

• выраженная или усиливающаяся боль в глазу;
• заметное нарастание покраснения;
• существенное ухудшение зрения;
• резкое увеличение количества помутнений перед глазом;
• выраженная светобоязнь или другие быстро усиливающиеся симптомы.

Редкость серьёзных осложнений не является причиной игнорировать такие признаки: после внутриглазной процедуры важна своевременная диагностика.

Нужны ли антибиотики после интравитреальной инъекции

Ключевое значение для профилактики инфекционных осложнений имеет правильная антисептическая обработка при выполнении процедуры.

Профилактические антибиотики в каплях до или после каждой неосложнённой интравитреальной инъекции не являются универсально необходимой частью современной anti-VEGF терапии.

Если врач назначил дополнительные препараты в конкретной ситуации, необходимо следовать индивидуальной схеме лечения.

Можно ли умываться, работать и смотреть телевизор после инъекции

Большинству пациентов после неосложнённой процедуры не требуется длительный постельный или специальный зрительный режим.

В день введения врач может дать рекомендации, связанные с гигиеной глаза и физической активностью. Тереть глаз или самостоятельно закапывать не назначенные препараты не следует.

Работа за компьютером, чтение и просмотр телевизора сами по себе не отменяют действие введённого препарата. Ориентироваться следует на самочувствие и индивидуальные рекомендации после процедуры.

Можно ли делать инъекции одновременно в оба глаза

При двустороннем заболевании лечение может потребоваться обоим глазам. В некоторых клинических ситуациях интравитреальные инъекции выполняют в оба глаза в один день.

Решение принимается индивидуально. При двустороннем проведении для каждого глаза особенно важно соблюдать независимую стерильную подготовку процедуры.

Что важнее — название препарата или регулярность лечения

Выбор конкретного препарата имеет значение, однако результат лечения хронического заболевания сетчатки зависит не только от названия лекарства.

Не менее важно регулярно оценивать активность процесса, выполнять необходимые контрольные исследования и не пропускать лечение, когда сохраняются показания к нему.

Если эффект недостаточен, врач может изменить интервал между введениями, пересмотреть диагноз или тактику, а в определённых ситуациях — рассмотреть другой препарат или другой метод лечения.

Вернётся ли зрение после anti-VEGF терапии

Результат зависит от заболевания и от того, насколько сильно макула была повреждена до начала лечения.

У части пациентов уменьшение жидкости и подавление патологических сосудов сопровождаются улучшением зрения. В других случаях основной результат — стабилизация процесса и предотвращение дальнейшего снижения.

Если в центральной сетчатке уже сформировалась выраженная атрофия, фиброз или другое необратимое повреждение, устранение активности заболевания не означает автоматического восстановления прежнего зрения.

Поэтому цель терапии правильнее обсуждать для конкретного глаза после ОКТ и осмотра, а не обещать заранее определённое улучшение.

Интравитреальные инъекции в Москве

Перед началом интравитреальной терапии необходимо установить точный диагноз и определить, какой патологический процесс требуется лечить. Сам по себе макулярный отёк или снижение зрения ещё не определяет выбор препарата.

При хронических заболеваниях сетчатки важно также планировать последующее наблюдение. Например, при влажной ВМД или диабетическом макулярном отёке лечение нередко включает повторные инъекции и контрольные ОКТ, поэтому значение имеет не только проведение первой процедуры, но и возможность продолжать терапию в необходимом режиме.

Если пациент уже получал интравитреальные препараты, на консультацию полезно взять предыдущие заключения, ОКТ и сведения о препаратах и датах выполненных инъекций. Это помогает оценить ответ на предыдущую терапию и динамику заболевания.

Другие заболевания и методы лечения заднего отдела глаза собраны в разделе лечения заболеваний сетчатки глаза.